Votre nom Votre prénom Votre e-mail Votre adresse Ville Code Postal Votre Téléphone Activité(s) choisie(s) Zumba (Lundi 9h00-10h00)Zumba (Vendredi 12h00-13h00)CIRCL Mobility (Lundi 15h00-16h00)Gym d'entretien (Lundi 10h15-11h15)Hip-hop 8-15 ans (Mercredi 15h30-16h30) Mode de règlement —Veuillez choisir une option—ChèqueVirement bancaireEspèce Tarifs : Cours de Zumba, Gym d'entretien et CIRCL Mobility 1 cours par semaine 160€/an, 2 cours par semaine 280€/an Cours de Hip-hop 220€/an Protection des données personnelles Les informations recueillies dans le questionnaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par Monica RABUSSIER. Ces données seront utilisées aux seules fins de la gestion de votre participation aux activités proposés par Monica RABUSSIER dans le Centre Culturel Simone Veil-CCSV (élaboration de facture, vous maintenir informé si un événement survient). Elles seront conservés pendant 3 années maximum. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier ou demander leur effacement à tout moment en écrivant votre demande à mrabussier@vie-equilibre.com Si vous estimez, après m'avoir contacté, que vos droits "Informatique et Libertés" ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL. J'accepte le traitement de mes données personnelles Droits d'image J'autorise Monica RABUSSIER (Vie en équilibre) à me prendre en photo et en vidéo. A cet effet, je l'autorise à utiliser, exploiter, diffuser, en tout ou partie sur une durée de trois ans, sans limite de territoire, ces images dans le cadre exclusif de ses propres supports de communication (print, réseaux sociaux et site internet).Je n'autorise pas Monica RABUSSIER (Vie en équilibre) à me prendre en photo et en vidéo. Veuillez prouver que vous êtes humain en sélectionnant la voiture. * Merci de joindre à votre inscription un certificat médical ou le formulaire de décharge de responsabilité ci-dessous. Formulaire de decharge responsabilite-digitaleTélécharger